Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Ольга Николаевна ПЛАТУНОВА

Подготовлено с  использованием системы КонсультантПлюс

(в ред. Постановления Губернатора Ленинградской области
от 21.02.2017 № 14-пг)
(Форма)
Реквизиты заявления | | Председателю комитета
| | по природным ресурсам
(дата, номер) | | Ленинградской области
| | (фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по организации и проведению
государственной экологической экспертизы объекта регионального уровня
	направляет для организации и проведения
(наименование заявителя)
государственной экологической экспертизы регионального уровня проектную документацию (материалы, проект)		,
(наименование проектной документации (материалов, проекта)
в том числе на электронном носителе.
Разработчик проектной документации (материалов, проекта)		.
(наименование организации)
К настоящему заявлению прилагаются:

№ п/п

Вид документа

Сведения о документе (наименование, реквизиты и т.д.)

Количество экземпляров 
в прошитом 
и пронумерованном виде

1 | Документация, подлежащая государственной экологической экспертизе* | | 2
2 | Материалы оценки воздействия на окружающую среду хозяйственной и иной деятельности, подлежащей государственной экологической экспертизе | | 2
3 | Материалы обсуждений объекта государственной экологической экспертизы с гражданами и общественными организациями (объединениями) | | 1
4 | Заключение общественной экологической экспертизы в случае ее проведения** | | 1
5 | Положительные заключения и(или) документы согласований исполнительных органов государственной власти Ленинградской области** | | 1
6 | Положительные заключения и(или) документы согласований органов местного самоуправления Ленинградской области** | | 1
7 | Заключения и(или) документы согласований федеральных органов исполнительной власти** | | 1
--------------------------------
<*> В случае направления материалов на государственную экологическую экспертизу объектов, указанных в подпункте 4.1 статьи 12 Федерального закона от 23 ноября 1995 года № 174-ФЗ "Об экологической экспертизе", подтверждается наличие права на земельный участок.
<**> Указанные документы заявитель вправе представить в Комитет по природным ресурсам Ленинградской области по собственной инициативе.
Информация о заказчике государственной экологической экспертизы регионального уровня (заявителе):	

Адрес местонахождения/почтовый адрес	

Контактный телефон	

ИНН | | КПП | | Код по ОКПО | | ОКВЭД |

Расчетный счет | | Кор. счет | | БИК |
Наименование банка	

Ответственный представитель, контактный телефон 	
(фамилия, имя, отчество)
Реквизиты для представления счета на оплату проведения государственной экологической экспертизы регионального уровня:
Адрес местонахождения/почтовый адрес	

Контактный телефон	

ИНН | | КПП | | Код по ОКПО | | ОКВЭД |

Расчетный счет | | Кор. счет | | БИК |
Наименование банка	

Работы по реализации намечаемой хозяйственной и иной деятельности, предусмотренной объектом государственной экологической экспертизы, не начаты.
Об ответственности за реализацию объекта государственной экологической экспертизы без положительного заключения государственной экологической экспертизы регионального уровня предупрежден.
Достоверность и полноту информации, представляемой на государственную экологическую экспертизу регионального уровня, гарантирую.
(должность лица, уполномоченного действовать от имени заявителя, реквизиты документа, на основании которого он действует, в случае если заявление подписывает представитель заявителя) | | (подпись) | | (расшифровка подписи)
Место печати