Приложение 4
к Административному регламенту исполнения
государственной функции по ведению
государственного лесного реестра
и предоставления государственной 
услуги по предоставлению выписки 
из государственного лесного реестра

(наименование органа государственной власти)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ 
ИЗ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЛЕСНОГО РЕЕСТРА
Прошу(сим) выдать сведения  
(наименование запрашиваемой информации в соответствии с Приказом 

МПР России от 20 июля 2007 года № 190 “Об утверждении перечня видов информации, предоставляемой 

в обязательном порядке заинтересованным лицам, и условий ее предоставления”)
Лесничество (лесопарк)  

участковое лесничество  

№ квартала  

№ выдела  

в виде выписки из государственного лесного реестра.
Анкета заинтересованного лица:
№	Заинтересованное лицо	
1	Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица	

2	ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/документы о регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО)	

3	Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира, в случае временной регистрации указать также и ее полный адрес)/юридический и фактический адрес	

4	Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	

5	Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица (наименование, номер и дата)	

6	Для получения сведений бесплатно/сведений, отнесенных к категории ограниченного доступа (наименование, дата, номер, орган, издавший документ)	

7	Контактный телефон	

Место получения (адрес для доставки почтой):  

зарегистрировано
№  

“		”		20		г.	
Подпись заинтересованного лица
/		/		/		
					Ф.И.О., подпись сотрудника, принявшего заявление